Format Halaman Pengesahan

Format Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN

1.      Judul Kegiatan                                    :

2.      Bidang Kegiatan                                 : PKM-P

3.      Bidang Ilmu                                        : Kesehatan

4.      Ketua Pelaksana Kegiatan

a.       Nama Lengkap                        :

b.      NIM                                        :

c.       Jurusan                                    :

d.      Universitas                              :

e.       Alamat Rumah dan No.HP     :

f.       Alamat email                           :

5.      Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : (jumlah selain ketua) orang

6.      Dosen Pendamping

a.       Nama Lengkap dan Gelar       :

b.      NIP                                        :

c.       Alamat Rumah dan No.HP     :

7.      Biaya Kegiatan Total                                       :

a.      Dikti (Tidak diisi)                     :

b.      Sumber lain   (Tidak diisi)     :

8.      Jangka Waktu Pelaksanaan                            :                      

                                                                                         _________, ______________

Menyetujui

Ketua Jurusan/Program Studi/Departemen/                    Ketua Pelaksana Kegiatan

Pembimbing Unit Kegiatan mahasiswa

dibagian ini Tidak perlu ada nama,nip,  & tanda tangannya

(__________________________)                             (_________________________)

NIP.                                                                              NIM.

Pembantu atau Wakil Rektor Bidang                                      Dosen Pendamping

Kemahasiswaan/Direktur Politeknik/

Ketua Sekolah Tinggi,

(dr.Anis Irawan Anwar,Sp.KK(K))                            (_________________________)

NIP. 19620627 198903 1 001                                    NIP.